Z Markiem Balickim rozmawia Aleksandra Pezda
Istotą nowoczesnego modelu jest podmiotowość, sprawczość i decydowanie o sobie, a nie zależność. Nie ma sporu co do tego, że pilotaż spełnił pokładane nadzieje. Ministerstwo Zdrowia, zarówno w poprzednim rządzie, jak i obecnym przyznaje, że się sprawdził – mówi dr Marek Balicki.
Aleksandra Pezda: Wielkie szpitale psychiatryczne, z oddziałami, w których pacjenci przebywali czasem do końca życia, niemal przestały istnieć. W zamian miało być leczenie środowiskowe. Dlaczego wielu pacjentów nadal nie ma do niego dostępu?
Marek Balicki: Brakuje nam powszechnego systemu opieki środowiskowej. Wprawdzie szpitale psychiatryczne zmieniły swój obraz, jest on mniej opresyjny, nie ma już tylu wieloletnich pobytów, ale są jednak położone daleko od miejsc zamieszkania pacjentów. Na dodatek są to duże jednostki zatrudniające stosunkowo mało specjalistów i terapeutów, ze skromną oferta terapeutyczną, w których trudno o indywidualizację opieki i współpracę z placówkami opieki poszpitalnej. Jeden lekarz dyżurny przypada tam na 200-300 łóżek. Nadal dwie trzecie łóżek dla przyjęć ostrych znajduje się właśnie w tych szpitalach, podczas gdy powinny być one w małych oddziałach przy szpitalach ogólnych. Jak najbliżej pacjentów. Gdy szpital jest daleko od domu, pacjent po leczeniu szpitalnym jest wypisywany często w pustkę. No i albo zgłosi się do jakiejś poradni na dalsze leczenie, albo nie. W przypadku ciężkich zaburzeń psychicznych często się nie zgłasza i… po jakimś czasie trafia ponownie do izby przyjęć szpitala. Modelowy ośrodek psychiatrii środowiskowej we włoskim Treście obejmuje 200 tys. mieszkańców, ma cztery centra i jeden mały oddział szpitalny. Za to w centrach działają hostele dla pacjentów. Tak, żeby po kilku dniach mogli opuścić oddział szpitalny, i gdy nie mogą jeszcze wracać do domu, nadal potrzebują całodobowego wsparcia, mieli przyjazne miejsce pobytu bez szpitalnych rygorów. Jest tam również wiele struktur samopomocowych, grup wsparcia i dla pacjentów, i dla ich rodzin. Są sesje psychoedukacji dla rodzin pacjentów po psychozie. Centra są też dobrze zintegrowane z pomocą społeczną – im lepiej działają te struktury i formy wsparcia społecznego, tym lepiej działa też cały model opieki psychiatrycznej. No i we Włoszech jest zdecydowanie niższy wskaźnik samobójstw niż w Polsce, jeden z najniższych w Europie.
Pilotaż rządowego programu z lokalnymi Centrami Zdrowia Psychicznego trwa w Polsce już szósty rok. Czemu nie wdrażamy programu, czy pilotaż się nie sprawdził?
Nie ma sporu co do tego, że pilotaż spełnił pokładane nadzieje. Ministerstwo Zdrowia, zarówno w poprzednim rządzie, jak i obecnym przyznaje, że się sprawdził. W ostatnich miesiącach znacznie zwiększył się jego zasięg. Już prawie w połowie kraju mamy centra. W pierwszych latach pilotażu udało się wypracować nowy model opieki psychiatrycznej. Po to przecież robimy pilotaże – aby wykuć nowe modele działania, nowe rozwiązania organizacyjne i sprawdzić, czy warto je wdrożyć w całym kraju. I tu zaczynają się schody. Nie możemy tylko tworzyć kolejne centra w niekończącym się pilotażu. Czas na systemowe ramy organizacyjno-prawne, standardy organizacyjne i wytyczne kliniczne. Przecież po zakończeniu pilotażu nowy model ma zastąpić stare rozwiązania i zapewnić powszechną dostępność oraz wysoką jakość pomocy. W pustce organizacyjno-prawnej to nie zadziała. I tych ram ciągle nie mamy. Nasz program pilotażowy „wisi” na specjalnym rozporządzeniu ministra zdrowia, którego moc jest ograniczona do działających centrów i wygasa z ostatnim dniem programu.
Skoro są wypracowane metody działania, co przeszkadza, żeby je wcielić w życie?
Mamy ustawę o ochronie zdrowia psychicznego, która została uchwalona w sierpniu 1994 r. To już 30 lat temu. Wielokrotnie była modyfikowana, ale jej zasadniczy zrąb pozostał. Miała realizować trzy główne cele. Pierwszy: ochrona praw człowieka. W psychiatrii często mamy do czynienia z postępowaniem przymusowym, dlatego potrzebne są szczególne gwarancje i mechanizmy ochronne. Drugim celem było stworzenie nowoczesnego modelu opieki psychiatrycznej, a trzecim – profilaktyka zaburzeń psychicznych i promocja zdrowia psychicznego. Profilaktyka została w 2015 r. przeniesiona do uchwalonej wówczas ustawy o zdrowiu publicznym. Nie był to dobry pomysł, skoro w modelu środowiskowym integruje się różne działania zdrowia psychicznego w społeczności lokalnej, w tym profilaktyczne. Natomiast drugi cel, czyli nowoczesny model opieki psychiatrycznej, został w ustawie zapisany tylko hasłowo. W art. 5 czytamy: „Opieka zdrowotna nad osobami z zaburzeniami psychicznymi jest wykonywana w ramach podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, zwłaszcza psychiatrycznej opieki zdrowotnej w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej oraz w domach pomocy społecznej”. Mamy jeszcze art. 5a o centrach zdrowia psychicznego. I tyle. Dzisiaj już nawet pojęcie „opieki psychiatrycznej” może wydawać się anachroniczne, jakby pacjent był zdany na opiekę personelu medycznego i jego decyzje. A istotą nowoczesnego modelu jest przecież podmiotowość, sprawczość i decydowanie o sobie, a nie zależność.
O podmiotowość pacjentów ustawa dba w punkcie, który nakłada obowiązek uzyskania zgody pacjenta na leczenie. Czy to nie wystarcza?
Minęło 30 lat od uchwalenia regulacji dotyczących postępowania przymusowego. To długo, a my na dobrą sprawę nie wiemy, jak te przepisy funkcjonują dzisiaj. Pacjent może zostać przyjęty do szpitala wbrew własnej woli w dwojaki sposób. Pierwszy to tryb nagły, gdy osoba jest w kryzysie psychotycznym i stwarza bezpośrednie zagrożenie dla siebie czy dla innych i trzeba ją przyjąć do szpitala, żeby chronić – tego pacjenta, a czasem też inne osoby. W tym przypadku decyduje lekarz szpitala, a później sąd stwierdza, czy istniały wystarczające przesłanki. Według danych Ministerstwa Sprawiedliwości, niemal 100%. przyjęć w tym trybie zostaje zatwierdzone przez sąd. To rodzi pytanie, czy system kontrolny działa. Przecież ludzie są omylni. Nie ma chyba dziedziny, w której człowiek podejmuje zawsze właściwe decyzje. Na dodatek decyzje w izbie przyjęć są często podejmowane pod presją okoliczności i przy niepełnej informacji. Warto więc byłoby to zbadać. Tym bardziej, że w drugim tzw. wnioskowym trybie przyjęcia bez zgody, gdzie decyzja sądu poprzedza przyjęcie do szpitala, kilkadziesiąt procent wniosków jest odrzucanych przez sąd. Wniosek składa rodzina, bliscy czy pomoc społeczna, ale konieczna jest też opinia lekarza. Warto więc się temu przyjrzeć – czy po 30 latach zatwierdzenie przyjęcia w trybie nagłym nie weszło do katalogu zachowań automatycznych.
Można to zrobić lepiej?
Lekarz jest ekspertem, jest specjalistą, zna się na zaburzeniach psychicznych, na diagnostyce i leczeniu, ale gdy przyjmuje pacjenta do szpitala bez jego zgody, występuje jednocześnie w roli przedstawiciela państwa. Np. we Włoszech te role są rozdzielone. Lekarz pełni rolę eksperta, ale decyzję o przymusowej hospitalizacji podejmuje urzędnik państwowy, a jego decyzję kontroluje sąd. Oczywiście – nasza ustawa w momencie uchwalenia była nowoczesna i dobrze oceniana. Stanowiła też przełom w podejściu do praw pacjenta. Warto przypomnieć, że w obowiązującym wcześniej formularzu szpitalnej historii choroby nie było miejsca na podpis pacjenta potwierdzający zgodę na leczenie. Jakby kwestia zgody na leczenie w szpitalu psychiatrycznym w Polsce nie dotyczyła pacjentów z zaburzeniami psychicznymi.
Mimo że Konwencja Praw Człowieka obowiązuje od lat 50.?
Europejska Konwencja Praw Człowieka weszła w życie w 1953 r., ale Polska ratyfikowała ją dopiero w 1993 r., po przystąpieniu do Rady Europy. Artykuł 5 Konwencji mówi, że każdy ma prawo do wolności, z wyjątkiem określonych przypadków. Jednym z nich jest zatrzymanie w szpitalu psychiatrycznym. Ale musi to być zgodne z prawem. Państwo, które przystąpiło do Konwencji, musi mieć określony prawnie tryb przyjęcia przymusowego. Można powiedzieć, że dopiero wejście do Rady Europy, poprzedzające przyjęcie Polski do UE, spowodowało, że prace nad ustawą o ochronie zdrowia psychicznego uległy przyspieszeniu. Wcześniej kwestię przyjęcia do szpitala psychiatrycznego regulowała instrukcja ministra zdrowia z 1952 r., która oczywiście nie była źródłem prawa, ale jedynie prowizoryczną próbą wybrnięcia z kłopotu braku ustawy. Czekaliśmy na nią ponad 70 lat. Psychiatria w Polsce niepodległej nie miała najwyraźniej szczęścia, ciążyła nad nią jakaś blokada. Choć trafniej będzie to nazwać strukturalną stygmatyzacją.
Co to jest strukturalna stygmatyzacja?
Stygmatyzacja wiąże się z rozpowszechnionymi w społeczeństwie negatywnymi postawami wobec osób z zaburzeniami psychicznymi. Strukturalna stygmatyzacja to trudniej uchwytne działania różnych instytucji i struktur obdarzonych władzą. Mówią, że problem jest ważny i że trzeba się nim zająć, ale na deklaracjach się kończy. Jak przychodzi co do czego, nic nie robią albo utrwalają dyskryminację. W Polsce tak jest od lat, można powiedzieć właściwie – od wieku. Gdy Polska odzyskała niepodległość, w 1920 r. z inicjatywy ówczesnego Ministerstwa Zdrowia Publicznego został zwołany pierwszy zjazd psychiatrów. Proszę zgadnąć, jakie były jego najważniejsze cele. Oczywiście prawodawstwo psychiatryczne. To było 104 lata temu! A problem nadal do końca nierozwiązany. Wtedy, w 1928 r. w Rozporządzeniu o zakładach leczniczych prezydent Ignacy Mościcki umieścił zapis, że „Ustawa o opiece nad osobami psychicznie chorymi” ma określić warunki prowadzenia zakładów leczniczych dla takich pacjentów. Po wojnie działały różne akty prawne z okresu międzywojennego, np. kodeks handlowy, ale ustawy regulującej zdrowie psychiczne w spadku nie otrzymaliśmy, bo jej nie było. Aż do 1994 r. Podobnie z Narodowym Programem Ochrony Zdrowia Psychicznego – pierwszy projekt był gotowy już w 1992 r., ale pierwsze rozporządzenie Rady Ministrów w tej sprawie to dopiero 2010 r. A przecież to szczególny obszar, łączy się w nim opieka zdrowotna z pomocą społeczną, edukacją czy aktywizacją zawodową. Powinien więc być dobrze i kompleksowo uregulowany.
Co właściwie kryje się pod hasłem nowoczesnego modelu opieki psychiatrycznej?
Centrum zdrowia psychicznego ma swój obszar działania, np. powiat czy dzielnicę wielkiego miasta. Odpowiada za zorganizowanie kompleksowej pomocy psychiatrycznej dla jego mieszkańców. Składa się na to pomoc ambulatoryjna, domowa, oddział dzienny, a także oddział całodobowy. W przypadku ciężkich zaburzeń psychicznych, np. schizofrenii, centrum ma obowiązek ustalenia indywidualnego planu zdrowienia, koordynatora opieki i wyprzedzającego rozwiązywania problemów. Dzięki temu, że centrum ma w swojej strukturze różne formy pomocy, może np. skrócić pobyt na oddziale całodobowym i przenieść pacjenta na swój oddział dzienny czy objąć intensywną pomocą środowiskową. Kilka lat temu przeprowadziliśmy z prof. Martą Anczewską analizę tego, co się dzieje w starym systemie z osobami z rozpoznaniem schizofrenii. Okazało się, że po wypisaniu ze szpitala tylko co trzeci pacjent zgłasza się do poradni. Dla większości wypisanych następny kontakt z psychiatrią to znowu izba przyjęć. Tylko 5% pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii korzysta z oddziału dziennego, pomocy środowiskowej czy psychoterapii, czyli czegoś więcej niż szpital czy krótka wizyta u psychiatry po leki. To oznacza, że stary system nie ma oferty dla osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi. Spycha ich na margines. W centrach to się zmienia. Wskazują na to dane NFZ-u. Wynika z nich, że zwiększa się liczba świadczeń, zwłaszcza środowiskowych, psychologicznych. Sprzyja temu narzucenie centrom odpowiedzialności za pacjentów ze swojego obszaru działania.
Wiele rodzin osób w kryzysie psychicznym jednak nadal czuje się samotnie ze swoim problemem.
To też się powoli zmienia. Poprawiła się treść programu specjalizacyjnego dla lekarzy, mają być staże w centrach. Sposób organizacji centrów sprzyja innemu podejściu do rodziny. W każdym centrum działa punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny, można się tam zgłosić bez umawiania wizyty, prosto z ulicy. Tam rodziny mogą porozmawiać z psychologiem czy terapeutą o sposobach rozwiązywania problemu. Kłopot w tym, że tych punktów jest za mało, większość kraju ich ciągle nie ma. Ale to otwarcie na rodziny postępuje zbyt wolno. Zmiana jakościowa nie dokona się bez opracowania wspomnianych na początku naszej rozmowy zaleceń klinicznych czy standardów organizacyjnych. Do tego potrzebujemy też oczywiście ustawy.
Problemem psychiatrii w Polsce jest finansowanie i gwałtownie postępująca prywatyzacja usług psychiatrycznych. Jak to zatrzymać?
Trzeba przyznać, że wynagrodzenia lekarzy w sektorze publicznym zmieniły się na przestrzeni ostatnich lat na korzyść. Ale to zasady finansowania opieki psychiatrycznej powinny się zmienić. Przewidywalny roczny budżet lepiej się sprawdza niż płacenie za wykonane punkty. Zaczynałem pracę w psychiatrii jeszcze w 1978 r. na oddziale psychiatrycznym w Lęborku. Gdy obserwuję historię kolejnych reform, widzę, że paradoksalnie w starym systemie budżetowym łatwiej było organizować na poziomie lokalnym pracę według potrzeb pacjentów, gdy nie trzeba było „wyrabiać punktów”. W systemie płacenia za punkty nie mieści się koordynacja, rozmowa z rodziną czy działania wyprzedzające na rzecz pacjenta ze schizofrenią. Tymczasem u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi często mamy do czynienia z tzw. paradoksem motywacji. Im większy problem, tym u pacjenta mniejsza chęć, żeby się leczyć. Zespół terapeutyczny musi wyjść do pacjenta, działać proaktywnie – to znaczy, podjąć dużo większy wysiłek niż w przypadku standardowej wizyty w gabinecie. Liczba punktów taka sama, a placówki mają działać „ekonomicznie”. Trudno się więc dziwić, że ci pacjenci wypadają z opieki. Dlatego centra w ramach pilotażu otrzymują ryczałt zależny od liczby mieszkańców, a nie wykonanych punktów. I to się sprawdza. To może dać też większą satysfakcję zawodową.
Na opiekę zdrowotną w Polsce wydajemy z budżetu od lat, i właściwie zawsze – za mało. A na psychiatrię?
Rządy i koalicje się zmieniają, a my ciągle jesteśmy w ogonie Europy. Ile z tego i tak małego tortu wydajemy na psychiatrię? Okazuje się, że chyba tylko Bułgaria ma mniejszy procent wydatków na opiekę psychiatryczną. W tym roku u nas to będzie ok. 5% (ogólnych wydatków na opiekę zdrowotną – red.), a np. w Niemczech udział ten przekracza 10%. No i tort jest tam dużo większy. Czyli nie dość, że cały budżet na opiekę zdrowotną jest ubogi, w wersji „light” – to jeszcze z tego małego tortu dajemy na psychiatrię mniej niż inni. W ostatnich latach nieco się poprawiło dzięki pilotażowi i reformie psychiatrii dzieci i młodzieży. Minimalny poziom europejski to jednak 7%. Do dzisiejszych ok. 7 mld zł trzeba by rocznie dorzucić „tylko” 3 mld. To np. dużo mniej niż koszty obniżenia składki dla przedsiębiorców. A przypomnę, że sprawa dotyczy leczenia m.in. schizofrenii – która jest trzecią przyczyną kosztów ZUS-u, jeśli chodzi o renty i zwolnienia lekarskie. Tak niskich nakładów na lecznictwo nie da się rozumieć inaczej niż jako przykład strukturalnej stygmatyzacji. Reformę zaczęliśmy po to, aby to zmienić, ale znalazła się ona na wirażu. Chcielibyśmy, żeby postulaty Kongresu Zdrowia Psychicznego pomogły ją z tego wirażu wyprowadzić.
Marek Balicki Psychiatra, anestezjolog. Współprzewodniczący Komisji Ekspertów ds. Ochrony Zdrowia Psychicznego przy Rzeczniku Praw Obywatelskich, członek Rady ds. Ochrony Zdrowia przy Prezydencie RP, członek Rady ds. Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia, przewodniczący Rady Fundacji Polska Liga Walki z Rakiem. Wieloletni prezes Warszawskiego Towarzystwa Pomocy Lekarskiej i Opieki nad Psychicznie i Nerwowo Chorymi. Kierował kilkoma szpitalami warszawskimi, m.in. Szpitalem Psychiatrycznym „Drewnica”. W latach 2013-2018 był kierownikiem Wolskiego Centrum Zdrowia Psychicznego, a w okresie 2018-2021 kierował Biurem ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego przy IPiN. Dwukrotny minister zdrowia (2003 oraz 2004-2005), doradca Prezydenta RP (1998-2001), wieloletni parlamentarzysta
Aleksandra Pezda Dziennikarka, publicystka, reportażystka. Specjalizuje się w problemach społecznych i współczesnej edukacji. Autorka książek „Koniec epoki kredy”, „Polska szkoła umiera”, „Zdrowaś Mario. Reportaże o medycznej marihuanie”. Współpracuje z „Newsweekiem”, Onetem, „Przekrojem”.
Fot. Jakub Tercz
Piękny umysł, nr 4/ WIOSNA 2024